下記書類については、別途費用により作成いたします。

　こちら（文書作成依頼書兼受領書）をA4サイズで印刷し、必要事項を記載の上、市立病院受付窓口にお出しください。

　・診断書

　・交通事故保険請求用証明書

　・身体障がい者診断書

　・疾病手当金請求書

　・死亡診断書

　・臨床調査個人票

　・休業補償（労災）

診療録の開示につきましては、診療情報提供申出書の提出をお願いしております。必要事項を記入の上、提出をお願いいたします。

内容により手数料がかかります。

また、郵送で送られる場合には、証明書のコピーの提出を合わせてお願いします。

当院でCT検査またはMRI検査を希望される場合は、下記に該当する検査の必要書類をご作成ください。患者さまが検査当日、持参して頂けますようお願いします。

検査予約手順は→　こちら

●MRI検査（単純）　　　 ●MRI検査（造影）